Частина 1/2. Вплив травми сексуального насильства під час війни та в мирний час

Лише нещодавно було визнано, що злочини, повʼязані з сексуальним насильством, поширені під час усіх військових конфліктів, починаючи зі стародавніх часів. Раніше вважалося, що це проблема недисциплінованих військ. Але зараз ми вже знаємо, що це є іще одним різновидом зброї у війні.

Я процитую доповідь першого спеціального доповідача ООН, який став регулярно виступати з 1990 року, після Пекінської конференції, що була присвячена правам жінок.

Мішенню при скоєнні сексуального насильства над жінками є радше уявна честь ворога, ніж честь жертви; це […] засіб приниження супротивника. Сексуальне насильство над жінками має продемонструвати перемогу над чоловіками іншої групи. Це битва між чоловіками за тіла жінок.

І хоча цей злочин у війні спрямований передусім проти жінок та дівчат, від нього також страждають чоловіки та хлопчики. І виглядає так, що метою його є деморалізація населення методом його засоромлення.

Сексуальне насильство починається із зґвалтування, але ним воно не закінчується. Воно також включає викрадення жінок та дівчат, утримання їх у таборах (так званих “таборах зґвалтування”), а також примушення їх до вагітності. Процитую Якін Ертюрк, яка була другим спеціальним доповідачем стосовно насильства проти жінок:

«Хоча сексуальна жорстокість, поневолення, змушування до проституції та примусова вагітність стали знаками збройних конфліктів по всьому світу, ці злочини довгий час залишалися невидимими в міжнародному кримінальному та гуманітарному праві.»

«Відомості про безліч конфліктів по всьому світу переконливо демонструють, […] що жіночі тіла є важливим місцем війни. Тому сексуальне насильство - невід’ємна частина стратегії воєнного часу».

Вплив сексуального насильства на громаду погіршується тим, що часто жертв стороняться. Через сильну стигму, яка пов’язана із сексуальним насильством, жертви часто вважаються брудними, зараженими, недоторканими. Якщо вони вагітніють і народжують дітей, ці діти також стають вигнанцями.

Якщо метою ворога є відчуження жертв від родини та громади, то найкращим лікуванням буде прийняття їх та надання їм найбільшої підтримки.

В конфлікті колишньої Югославії, наприклад, я вважаю, що дуже важливим був виступ видатного імама у Боснії після війни. Він проголосив, що жінки, які пережили зґвалтування, утримувались у сербських гвалтівних таборах та завагітніли, мають бути вшановані та визнані в суспільстві так само як і їхні діти, які були народжені після цих зґвалтувань.

Зґвалтування залишається великою проблемою і в мирний час. Тому, коли ми маємо справу з жертвами сексуального насильства у війні, цілком імовірно, що вони могли постраждати від такого злочину і в мирний час.

От дані з великого епідеміологічного дослідження у США. Це рандомізована вибірка, яка вказує, що майже 20% жінок дорослих жінок та 3% чоловіків, які взяли участь у цьому дослідженні, повідомили про зґвалтування.

Якщо напад здійснюється на чоловіків, він практично завжди здійснюється іншими чоловіками. Я б хотіла протиставити це досвіду фізичного насильства, від якого чоловіки страждають більше, ніж жінки. Але якщо чоловіки зазвичай зазнають нападів від незнайомців (наприклад, під час бійки в барі), то жінки зазвичай страждають від знайомих людей, найчастіше від своїх чоловіків або інших членів родини. Найбільш типовим прикладом тут є побиття внаслідок домашнього насильства.

Дехто може інтерпретувати ці дані просто як свідчення того, що в США панує зіпсованість, розбещеність та аморальність. Але схожі дослідження були також проведені в інших багатих країнах у мирний час і результати були приблизно такими ж. Я думаю, що такі дані, в першу чергу, є свідченням статусу та залежності жінки у суспільстві.

Якщо ви хочете тримати половину населення у підкореному стані, рано чи пізно вам доведеться застосовувати насильство.

Також у мирний час – і я думаю, що ці дані також актуальні і під час війни – від сексуального насильства страждають молоді жінки і дівчата. Ми бачимо, що більшість жінок тут у віці 24 років і молодше. Третина цих дівчат молодше 18 років, а більше 20% молодше навіть 12 років. 

Це також дані з США, багатої країни у мирний час. Але ви бачите, що ПТСР зустрічається у жінок вдвічі частіше, ніж у чоловіків. Це дослідження також виявило, що сексуальне насильство поєднане з травмою внаслідок війни найбільш імовірно призводить до посттравматичного стресового розладу.

Також є загальне розуміння того, що посттравматичний стресовий розлад включає порушення роботи системи страху. Коли така людина перебуває у стані жаху, вона не може ні боротися, ні тікати. Реакції “боротьба, втеча і завмирання”, котрі закладені в нервовій системі усіх ссавців, після того як дія травматичного чинника припиняється, не залишають нас, а організм продовжує функціонувати так, ніби ми далі знаходимося у небезпеці.

Роль сорому у посттравматичному синдромі

Є менше розуміння того, що ПТСР — це також розлад, який пов’язаний із соромом. Сором — почуття соціальне. Воно у нас закладене на рівні нервової системи, але ми не розділяємо його з усіма іншими ссавцями, а лише з тими, які є соціальними.

Наприклад, якщо ми сваримо собаку, він буде дивитись засоромлено і схиляти голову. Коли ми соромимо кота, він мало реагує, ніби кажучи: “Побачимось потім”. У кота не дуже виходить викликати почуття сорому.

Здоровий сором регулює соціальне життя, включаючи наші особисті межі. Якщо хтось порушує наші межі, то ми можемо відчувати сором через це. Якщо хтось нас не приймає або відштовхує, ми також можемо відчувати сором.

Відчуття сорому пов’язане з тим, що люди чутливі до статусу та ідеї поваги. Ми відчуваємо сором, коли стаємо жертвами, коли ми є підкореними, коли ми безпорадні. Саме тому зґвалтування, яке є чистим вираженням домінування, так сильно засоромлює жертву.

І я тут хочу також протиставити звичний сором супроти катастрофічного сорому. Всі ми можемо пам’ятати, коли з нас насміхалися, коли нас “лишали за бортом”, і такі спогади теж є тривалі, часто навіть такі тривалі, як травматичні спогади. Але слід зазначити, що такі переживання є частиною норми.

Коли людина переживає зґвалтування, вона теж відчуває більш екстремальний спектр відчуття сорому до себе, вона відчувє огиду до себе, відчуває, що її спаплюжили, що її ніхто не хоче приймати і, взагалі, вона не заслуговує на життя.

На зображенні – те, що ми називаємо м’якою порнографією. Є світовий поширений ринок таких образів, картинок. На них сексуальне насильство є частиною звичних емоційних фантазій, пов’язаних з сексом.

Цим я хочу нагадати, що насильство над жінками еротизується і є також частиною світової індустрії. На цьому зображенні ми бачимо позу сорому, опущену голову, погляд з-під лоба, опущені плечі. Це є поза людини, яку поставили у безпорадне становище.

Також ви тут можете розпізнати пусті очі, цей погляд, який зустрічається при дисоціативному стані. Коли є стійка реакція застигання (реакція підкорення, знову ж таки, коли реакції “бити чи бігти” неможливі), коли є дисоціація, в такому стані жертви часто повідомляють, що вони залишили своє тіло, піднялися до стелі і спостерігали «за тим, що відбувається з цією бідолашною дівчиною, але це була не я».

Чим раніше починається таке насильство, чим довше воно триває (чи повторюється), чим жорстокішим воно є, тим більшою є вірогідність того, що у таких пацієнтів розвинеться дисоціативний розлад, деперсоналізація, дереалізація, стани ворожості, а у важчих випадках – дисоціативний розлад особистості.

Ветерани війни також переживають стани дисоціації. Полонені під час війни навчають один одного як входити у стан трансу щоб пережити тортури. Дисоціація носить адаптивну функцію у сам момент травми, але стає дизадаптивною, коли людина повертається до звичного життя.

На слайді вище – дослідження, яке ми проводили на базі лікарні, де я ведуамбулаторну психологічну програму під назвою “Жертви насильства”. Ми приймаємо переважно цивільних громадян, жертв насильства, дитячого зґвалтування, сексуального насильства, жертв домашніх конфліктів. Але також у нас трапляються і біженці, які шукають політичного притулку. Дані показують, що сором, дисоціація і посттравматичний стресовий розлад дуже тісно пов’язані, що сором також є дуже потужним передвісником суїцидальних думок та планів.

Групова терапія як спосіб розвʼязання сорому

Я хочу наголосити на важливості групової терапії як антидоту до сорому.

Індивідуальна терапія також теж, звичайно, допомагає і я її дуже рекомендую. Та є різниця між тою підтримкою, яку ви можете надати індивідуально як терапевт і тою підтримкою, яку можуть надати інші учасники групи один одному. Терапевтичні стосунки ніколи не будуть стосунками рівності. Вони можуть бути стосунками взаємності і утворювати сильний терапевтичний альянс, але в силу того, що ми – професіонали, і люди з психологічним болем приходять до нас за допомогою, такі стосунки не можуть бути рівними.

Якщо ми у терапії показуємо нашим клієнтам співчуття, виявляємо до них повагу, а також праведну лють через те, що з ними сталося, вони часто можуть нас відштовхувати за це і казати: “Вам платять за те, щоб ви так говорили. Це ваша робота - так говорити”.

Але це вони говорять, у великій мірі, через те, що у глибині душі вони не вірять, що вони заслуговують на таке співчуття і таке ставлення.

Я думаю, що це є основна причина, чому групи підтримки є дуже ефективними для налагодження суспільних зв’язків, які були порушені під час такого злочину як зґвалтування.

У нас є дуже хороша доказова база і вона існує вже тривалий час. Вона вказує на те, що групова терапія дуже корисна для пацієнтів з ПТСР. Також я говорю про групову терапію так багато через те, що я вважаю, що її використовують недостатньо. Можливо, є брак навчених терапевтів, можливо, існують практичні перепони, але для великої кількості біженців, як, наприклад, у нашій ситуації, групова терапія має великі переваги, тому що у групі людина може як надати допомогу, так і отримати її.

Така терапія допомагає побудувати міжособистісні зв’язки, допомагає у зростанні самооцінки і відчуття гордості у тих людей, які були настільки зневажені і почували себе брудними і збезчещеними.

І також я вважаю, що це хороший спосіб для того щоб дозволити постраждалим від зґвалтування відчувати, що вони повертають собі відчуття спроможності, що вони не мають чого соромитися і що проблема зовсім не в них, а це загальнолюдська проблема як під час війни, так і в мирний час, і що вони можуть повернути собі місце в суспільстві і відчуття гідності.

Запитання до першої частини

Яка модель краща для групової терапії: група, що складається з людей, що пережили схожі події, чи група з людей, котрі переживали різний досвід, не обов’язково травматичний?

Якщо це травма, яка пов’язана з відчуттям сорому, то важливо таких постраждалих зводити разом. З людьми, які лише починають своє видужання, які тільки щойно пройшли кризу інтервенції, краще робити групи гомогенні, коли є разом одні жінки чи одні чоловіки, що постраждали від подібного насильства.

Пізніше, на наступних стадіях можна вже змішувати групи та робити їх більш гетерогенними.

Якщо зґвалтування військовими є інструментом військових дій, то наскільки розповіді про ці злочини у публічному просторі, насамперед у соціальних медіа та ЗМІ, є продовженням таких дій, наскільки вони є інструментами інформаційно-психологічних операцій у ворога?

Якщо, наприклад, кривдники і злочинці хваляться своїми злочинами, то — так, це може посилювати приниження і залякування. Але якщо про це говорять самі постраждалі, коли про це говорять професіонали, і коли це говориться для того, щоб не засоромити, а підтримати і вказати на ці злочини і засудити їх, тоді це може бути дуже ефективним способом опору.

Є така програма “Забери ніч”, яку ми тут, у Сполучених Штатах впроваджуємо, коли жертви виступають і кажуть, що ми є не винні у тому, що з нами сталося, нам не має бути соромно, за те, що з нами сталося. Проблема полягає у кривдниках та ґвалтівниках і суспільство має їх засудити і притягти до відповідальності.

Як можуть вплинути на статеве життя постраждалих військові злочини військовослужбовців рф, як це в подальшому впливає на подальше життя постраждалих?

Це залежить у великій мірі від інтимних партнерів цих людей. Під час статевих стосунків у таких людей можуть часто бути флешбеки, які нагадують їм про зґвалтування. Це є частина посттравматичного стресу.

Якщо їхні партнери будуть ніжними, люблячими і розуміючими, якщо вони приймуть той факт, що якийсь час їхнє статеве життя має змінитися, то тоді це прискорюватиме зцілення.

Але на жаль часто жінки звикли робити те, що хочуть їхні партнери, коли має місце домінування і воно є навіть у мирний час. В такому випадку постраждалим буде дуже важко адаптуватися і важко зцілитися.

Таким чином, це залежить, насамперед, від їхніх партнерів – чи зможуть вони встановити і прийняти цей новий спосіб статевих стосунків, чи зможуть сприйняти те, що їх статеве життя може на деякий час змінитися.

Чи є затверджені психотерапевтичні схеми роботи з жертвами сексуального насильства?

Я не знаю чи є специфічні протоколи саме для випадків зґвалтування.

У нас є модель для раннього втручання для груп під назвою “Група інформації про травму”. В такій групі ми використовуємо спеціальні робочі анкети, в котрих є 10 тем, по одній на кожне заняття, всього 10 занять. Кожну тему читають в групі і потім обговорюють.

Також, якщо хочуть, вони можуть виконувати і домашні завдання. Ці набори питань також доступні для індивідуальної терапії, їх можна використовувати в індивідуальній психотерапії.

Вони є англійською мовою – в 2018 році ми опублікували посібник цієї групової моделі. Нижче я про це розповідаю детальніше.

Як ми можемо працювати з травмою, яка ще не стала ПТСР, але яка відбувається прямо під час війни, яка продовжується, яка буде тригеруватись? Можливо, у вас є якісь ідеї про такі ранні втручання, які могли б щось зробити з тим, щоб такі зернята відновлення і посттравматичного зросту були закладені попри те, що ми не можемо робити нормальну терапію, адже стресовий фактор все ще триває.

Я вважаю, що ви вже саджаєте ці зернята посттравматичного зростання за допомогою цих тренінгів.

Я сподіваюся, що у вас у майбутньому буде більше можливостей роботи з біженцями. Також тут важливим є збільшення поінформованості суспільства з боку професіоналів та медіа.

Потрібно робити так, як сказав той імам у Боснії – постраждалих необхідно вшанувати і прийняти. Також я знаю з вашої преси, що у вас є омбудсвумен в уряді і що вона зараз також займається збором усіх доказів злочинів, які відбулися.

Вона більш орієнтована на юридичну площину питання, але також тут є можливість для професіоналів, які мали би проводити освітню роботу з громадськістю і пояснювати їм, як потрібно приймати і вшановувати постраждалих від насильства внаслідок військових злочинів.

Якщо брати по психотипах, які психотипи більше схильні бути ґвалтівниками?

Це дуже складне запитання. На нього немає короткої відповіді, тому що ми не маємо можливості досліджувати цих злочинців, цих кривдників, через те, що вони самі не зголошуються до дослідження. Ми можемо мати справу лише з тими, кого піймали, а це є менш ніж 5% тих, що чинять ці злочини, тож ця вибірка не є репрезентативною.

Правда, були дослідження у популяції тих, хто не був упійманий. Вони практично не підпадають під жодний психіатричний діагноз, бо не виконують ті критерії, які необхідні для психологічного діагнозу. Це є те, що Ганна Арендт назвала банальністю зла.

Є також така стійка думка, що жертви часто самі стають кривдниками. Однак ця думка не підтверджується. Було проведено вже 30 років проспективних досліджень і більшість постраждалих від насильства самі не стають насильниками, не виявляють насильства над дітьми. Хоча такий ризик таки існує, і він трошки вищий у хлопчиків.

Частина 2/2. Стадії видужання та місія того, хто вижив

Отже, зараз ми говоритимемо про стадії одужання. Це не означає, що є ригідно перша стадія, потім друга, потім третя, і людина просто переходить від однієї до іншої в якийсь специфічний проміжок часу.

Тут швидше слід звернути увагу на те, що ми фокусуємося на реальних етапах видужання, пізніше - на середніх і пізніше - на пізніх. І в даному випадку ми зосередимося на тих, хто мав нещодавню травму, нещодавні кризові стани.

Зараз я б хотіла почати з цитати про зґвалтування із книги, написаної постраждалою від зґвалтування (Sohaila Abdulali: What We Talk About When We Talk About Rape (2018)).

Я вперше познайомилася з Согалією Абдулалі більше 30 років тому, коли вона була студенткою і волонтеркою у нашому кризовому центрі для постраждалих від зґвалтувань. 

Вона родом із Мумбаї. Одного разу Согалія приїхала відвідати там своїх родичів і вирішила прогулятись зі студентом чоловічої статі. Раптом на них напала банда і зґвалтувала її у покарання за те, що вона перебувала в товаристві чоловіка, який не був її родичем.

Після цього вона повернулася до своєї сім’ї, своїх родичів. ЇЇ батьки дуже її підтримували.

Коли вона повернулася до США, вона також отримала професійну допомогу і вирішила працювати волонтеркою у нашому кризовому центрі.

Вона видужала, подолала усі ці проблеми, вийшла заміж, народила дітей. Їй здавалося, що все це вже у минулому, аж поки в 2015 році не стався ще один жахливий випадок зґвалтування, про який вона довідалася. Тоді постраждала померла від травм, викликаних зґвалтуванням. Це спонукало її згадати свою історію і написати книгу про зґвалтування.

Завдяки своїй роботі у центрі з допомоги при зґвалтуваннях у неї з’явилось багато міжнародних контактів. У свою книгу вона включила багато свідчень про зґвалтування від постраждалих з усього світу. Тому книга має такий інтернаціональний розгорнутий погляд.

Вище наведені вказівки від Абдулалі з порятунку життя постраждалих від зґвалтування. Тут (у першій вказівці) вказано зірочкою слово “вона”. Це тому що вона використовує це слово, але також визнає, що хлопчики і чоловіки можуть також бути зґвалтовані. Ці її вказівки фактично є вказівками для будь-якої хорошої терапії.

Як ви бачите, там також написано: “Не впадіть зі стільця, щоб постраждалій не довелося дбати про вас”. Тут піднімається питання турботи терапевтом про самого себе. Це питання є дуже важливим, особливо при роботі з таким контингентом пацієнтів.

Основне, що нам потрібно пам’ятати – це те, що не потрібно робити це наодинці. Нам потрібно мати велику систему підтримки, щоб ми могли обговорити все те, що ми чуємо, з іншими.

Коли ви довго працюєте в цій сфері, а я працювала в ній дуже довго, у вас може зʼявитися відчуття, що ви чули вже все, аж тут раптом приходить хтось і розказує вам такий жах, що взагалі ви собі не могли уявити, як одна людина може так вчинити з іншою.

Тобто, питання турботи про себе для таких психотерапевтів є одним з найважливіших.

Мені здається, що моя колега психіатр з Німеччини Анабель Рут також планує привезти семінар присвячений цій темі, темі піклування про себе терапевтом.

Адаптивні стратегії одужання

Це дослідження, яке проводилося давно тут у нас в Бостоні. В цьому дослідженні оглядали постраждалих від зґвалтування, які надходили у відділення невідкладної допомоги. Через 4 роки їх було обстежено знову, щоб оцінити їхній стан. Більшість цих людей одужала. У них покращився стан, зникли постравматичні симптоми, покращилися стосунки і так далі.

Найкращими предикторами покращення стану були, в першу чергу, деякі форми опанування, дія та взяття влади в свої руки. Це не обов’язково мали бути якісь специфічні дії, але після зґвалтування жінки, які робили щось, щоб захистити себе, покращували свій стан. Деякими з таких дій були заміна замків у своєму житлі, заведення собаки, відвідування курсів самозахисту, життя з іншою людиною через страх бути наодинці. Головним є те, що вони робили будь-що, що не давало їм відчути себе безпорадними.

Другою суттєвою ознакою ефективного одужання було те, що такі люди звертались за підтримкою до інших людей. Розповідали їм про те, що сталося. Кому пощастило найбільше, тих відразу підтримали. Але навіть ті, кого не відразу підтримали, продовжували пробувати і звертались тоді до інших людей, аж поки не отримали ту підтримку, якої шукали.

Але 10% цих людей через 4 роки пройшли через надзвичайний процес одужування. Це ті люди, які провели те, що Роберт Джей Ліфтон називав місією того, хто вижив. Це були люди, які говорили, що вони ніколи не думали, що зґвалтування могло бути таким поширеним, що воно трапляється з такою великою кількістю людей, і вони намагалися зі свого досвіду допомогти постраждалим, зробити все, щоб цього не сталося хоча б з іще однією людиною.

Таким чином вони надавали своєму досвіду зовсім іншого сенсу і робили з нього подарунок для інших людей. Ці люди, наприклад, як Согалія Абдулалі, ставали волонтерами у центрах допомоги постраждалим від зґвалтувань або докладали зусиль для того, щоб змінити закони, або давали інтерв’ю у ЗМІ, розповідаючи про проблему зґвалтувань та про її поширеність.

Найгірше були тим, хто після цих подій залишався ізольованим, відстороненим від інших, хто не розповідав нікому про свій досвід. Ми знаємо, що типовим симптомом ПТСР є, власне, уникання. Вони намагалися уникати своїх переживань, але, звичайно ж, вони не могли не думати і не переживати цього, вони робили це щодня.

А це – більш свіже дослідження. В ньому взяли участь багато пацієнтів. Навіть якщо пацієнти були дуже сильно травмовані, відчуття спроможності, прагнення до дії і відчуття наявності мети в житті мало дуже захисну профілактичну дію від розвитку симптомів ПТСР.

Це нас приводить до наступного етапу: знаючи це, як нам працювати в даному випадку?

Терапевтична робота

Якщо сприймати травму як досвід, коли над постраждалим домінували, то ми хочемо, щоб наші терапевтичні стосунки мали в собі якомога більше співпраці.

І тому, оскільки ці люди були жертвами терору і були загнані у позицію жертви, першим етапом є встановлення безпечного середовища.

Таким чином, безпека - є основний фокус першої стадії одужання.

На цій стадії ми зосереджуємося на теперішньому і на безпеці у теперішньому часі. Це не означає, що ми зовсім не говоримо про минуле. Ми просто не заглиблюємося в нього у дуже дрібних деталях, таку роботу ми залишаємо для другої фази. А на першій фазі ми зосереджуємося на тому наскільки безпечно, наскільки комфортно людина почувається у даний час.

В цих стосунках основним двигуном видужання є надання влади і можливості дії пацієнту. І, власне, сам пацієнт керує своїм видужанням, а терапевт може бути свідком цього, може бути союзником, може бути констультантом, але ми не є рятівниками в даному випадку.

Якщо людина переживала травматичну ситуацію, в якій над нею панували, то вона почувалася безпорадною і втрачала власне відчуття здатності до дій, власну владу над обставинами. Тоді їй здавалося, що є лише така можлива модель взаємин – бути кривдником, жертвою, або бути свідком, який або врятує їх, або остерігатиметься й уникатиме їх, або буде помічником, якому байдуже (бо якщо тобі не байдуже, то ти береш ситуацію в свої руки). Але ми повинні в даному випадку назвати це, охарактеризувати і дати владу в руки постраждалому для того, щоб він міг діяти активно, а ми будемо в цьому допомагати.

Якщо, ми наприклад, займемо позицію рятівника, то це означає, що постраждалий є в позиції жертви, він безпорадний і залежить від нас, ми не зможемо йому допомогти і і тут також на нас лягає велика відповідальність і ми просто вигоримо. Отже, нашим завданням є допомогти постраждалому набути відчуття власного контролю над життям.

Тут представлені стадії одужання. Про першу ми вже трохи говорили.

Коли пацієнти або клієнти розуміють, що є відмінність між теперішнім і минулим, що у минулому вони були безпорадними, але більше такими не є, тоді настає час відвідати минуле вже з позиції безпеки і розглянути ті деталі, які його стосуються, а також оплакати те, що було втрачене.

Люди вже не стануть такими, якими вони були до травми, але минуле повинно стати частиною їхньої історії життя, а не всією їхньою історією.

Спочатку людям здається, що безпорадність триватиме вічно. Але потім вони стають більш зацікавленими у своєму теперішньому, а ще пізніше починають дивитися у майбутнє. Саме тут відбуваються суспільні дії і уможливлюється місія того, хто вижив.

Раніше звучало питання про змішані групи. На цих етапах, ближче до третьої фази, таких пацієнтів можна поміщати у змішані групи, тому що з людьми стаються різноманітні погані речі і обговорення цих речей допомагає формуванню відчуття спільноти. Але на початку людині, яка має такий травматичний досвід, видається, що лише той, хто пережив таке саме, здатен її зрозуміти.

Тепер ми почнемо говорити про стадії. Я тут зосереджуся на першій стадії, тому що я припускаю, що ті пацієнти, з якими ви зараз працюватимете, будуть переважно у ній. Травма буде дуже свіжою. І ми починаємо роботу над тілом. Бо якщо я не можу почуватися безпечно у власному тілі, я не зможу почуватися безпечно ніде.

Такі пацієнти часто мають проблеми з циркадними ритмами, тобто у них порушений сон. Вони можуть не спати вночі, особливо, якщо травматичні події трапилися з ними вночі. Також вони можуть не їсти або переїдати для самозаспокоєння. Для них будуть корисними фізичні вправи. Це є хороший спосіб вивільнення адреналіну за допомогою своїх вольових зусиль, а не тому, що людина перебуває у реакції боротьби або втечі.

Стосовно сну, тут корисними будуть снодійні препарати, наприклад, альфаадреноблокатори, які зменшують рівень адреналіну. Вони безпечні, мають короткочасну дію і не викликають звикання.

Якщо людина випила таблетку перед сном і пізніше прокинулась, наприклад, о другій ночі, вона може безпечно прийняти ще одну для того, щоб ще поспати чотири години і не мати відчуття важкості зранку.

На жаль, багато людей відкривають для себе заспокійливу дію алкоголю та опіоїдів, якщо вони можуть їх дістати. Вони вважають, що це “хороші” ліки для ПТСР, тому що вони їх заспокоюють. Але тут є висока ціна, яку потрібно платити у вигляді виникнення залежності.

Також таким людям, особливо постраждалим від зґвалтування, потрібна базова медична допомога, адже вони можуть, наприклад, заразитися захворюваннями, які передаються статевим шляхом, можуть заразитися ВІЛ. В такому випадку їм потрібне буде профілактичне лікування, антибіотикотерапія при захворюваннях, які передаються статевим шляхом, а також може знадобитися екстрена контрацепція або переривання вагітності.

Люди, що пережили травму, потребують безпечного середовища в плані базової безпеки в їхньому житті, забезпечення їхніх базових потреб. Також безпеки стосується те, щоб вони перебували не на самоті, щоб вони були у товаристві інших людей. І, звичайно, для біженців на цьому власне фокусується перша невідкладна допомога їм.

Такі люди, звичайно, потребують здатності дбати про себе. Це є біопсихосоціальний проект, сюди ми включаємо усі ці аспекти.

Пацієнти часто можуть приймати антидепресанти, хоча їх дія не є такою вражаючою при цих станах. У нас в психіатрії, насправді, немає хорошого препарату для якого хорошою мішенню були б симптоми ПТСР.

Також деякі пацієнти можуть приймати стабілізатори настрою. Але слід сказати, що немає психотропних ліків, які використовуються в психіатрії, на які можна спертись у цій ситуації.

Можна застосовувати певні стратегії когнітивно-поведінкової терапії. Також ми вже згадували про фізичну активність та вправи. Деякі люди можуть з користю для себе застосовувати медитацію та методи релаксації, щоб зменшити це відчуття перезбудження.

Також можна використовувати когнітивні стратегії: ведення щоденників, складання списків, планів, нагадувань. Тобто всього, що нас заземляє.

Якщо ми, припустимо, бачимося з пацієнтом один раз на тиждень, то вони можуть запланувати якусь одну річ, яку вони зроблять для себе впродовж наступного тижня. Але це повинно бути щось таке, що можливо здійснити, тому що немає ніякого сенсу в тому, щоб вони прийшли наступного разу не здійснивши те, що запланували.

Важливим кроком до надання влади в руки постраждалим є те, що вони можуть прийти наступного разу і сказати: “Я це зробив, я це виконав для себе”.

Також потрібні стосункові стратегії. Потрібно з кимось розмовляти, мати зв’язки. Те, що ви зможете прийти до когось і обговорити те, що сталось, також має важливу роль. Звичайно, що на це потрібен час, тому що зґвалтування є порушенням довіри до людей і потрібен буде певний час, щоб таку довіру можна було відновити.

Врешті, це є проблема суспільства, а не проблема окремої людини. Це є проблема усіх нас. Нам потрібно тут мобілізувати системи підтримки, як природні системи так і організації самодопомоги, і вже в крайніх випадках - систему охорони психічного здоров’я.

Оскільки зараз воєнний час, то багато з цих систем підтримки були зруйновані. Тому я окремо поговорю про групову роботу.

Я вже частково говорила про переваги групової терапії, але ще хочу додати, що було б добре в такій групі мати додаткового терапевта. Тобто щоб двоє людей провадило цю групу. Це значно краще для турботи про себе.

Після груп двоє терапевтів можуть разом опрацювати те, що вони почули на групі. Також якщо виникають якісь проблеми з груповою динамікою, то вони можуть вирішити їх разом.

Звичайно, що це не завжди можливо технічно здійснити, але це дуже рекомендується, особливо якщо у вас немає великого досвіду ведення груп.

Це посібник, про який я вже говорила і в якому є ці листи з темами.

Тут є наведені ті теми, які є в нашому посібнику для обговорень у групі. Ці групи є освітніми. В них учасники діляться своїми симптомами і розповідають як вони переживають ті чи інші проблеми. Дуже хорошим у цьому є те, що учасники групи виявляють співчуття до інших людей і часто це співчуття є більшим, ніж співчуття до себе самого. І ми їх закликаємо до того, щоб вони приймали те співчуття, яке проявляють до них інші учасники, і також виробляли співчуття до себе самих.

Друга стадія реконструкції травми зазвичай обмежена постраждалими. Ми можемо тут мати групи окремо для чоловіків, або окремо для жінок, або за згодою ці групи можуть бути змішані.

На цій стадії учасники заглиблюються в подробиці тих випадків, які з ними сталися. І часто мають в таких випадках фантазію, що вони ніби виблюють усе це, що у них всередині є, вони вийде з них і зникне. Але, на жаль, так не буває. Це є поступовий процес інтеграції пережитого досвіду із життєвою історією.

Тут учасники повинні зрозуміти, що те, що сталося, є частиною їхнього життя. Що воно змінило їхнє життя, але що воно не є усім їхнім життям і що вони є далеко більше, ніж те, що вони пережили.

Це є посібник для цієї групи.

Я це пропущу зараз, тому що я не думаю, що хтось з вас найближчим часом буде проводити таку роботу.

Тут є цитата нашої учасниці, яка пережила інцест у свій час. І я вважаю, що тут дуже важливим є звільнення від сорому, а також розвиток співчуття до себе самого. Це дуже важлива перевага цих груп.

Найважливіше для мене - перевага не таїтися і мати змогу говорити про це. Я гадала, що якщо коли-небудь заговорю про це, люди розбіжаться з кімнати, як пацюки. Але, як виявилось, цього не сталося.

Я знаю, як відреагувала б, якби хтось розповів мені мою історію: мені було б дуже сумно за цю людину, тому сподіваюся, що зможу зберегти це відношення.

На третій стадії учасники довідуються, що життя все-таки вартує того, щоб жити. Їхні стосунки з іншими стають більш близькими, вони також здійснюють певні активні дії стосовно інших людей.

Звичайно, що травма може повертатися на різних етапах життя і може вимагати додаткового пропрацювання, але на цій стадії пацієнти, власне, починають бачити, що для них є можливим світле майбутнє і це те, що мені допомагає у цій роботі  — бачити, наскільки прекрасним може бути одужання.

Я хочу звернути вашу увагу на нещодавню групову модель, яка була розроблена спеціально для біженців, а точніше для сирійських біженців.

Тут є дві групи. Одна з них зосереджена на тілесній роботі. Там проводиться десять сеансів які зосереджені на диханні, на рухах, інших вправах. А друга група - це є група розмовної терапії, яка включає теми з усіх трьох стадій терапії і автори кажуть, що вона також дуже допомогла багатьом.

Мері Банн, автор методу, працює в університеті штату Іллінойс. Я думаю, що з нею можна було б проконсультуватися, якщо б ви хотіли проводити такі групи. Вона проводила окремі групи для чоловіків, окремі - для жінок.

Я б хотіла зараз процитувати Согалію Абдулалі, яку я цитувала на початку цієї доповіді. Я просто дам їй самій говорити від свого імені.

“Важко повірити у вроджений гуманізм людей, коли можна увійти у місцеву крамницю в Індії та за сто рупій купити відеозапис зґвалтування. Це, до речі, справжнє відео, не симуляція… Мужчини ґвалтують жінок, записують це на відео, а тоді продають”.

“Я б хотіла сказати, що вірю у людську природу. Людська природа - це доброта і великодушність, співчуття та повага. Але людська природа також лиха і жорстока, егоїстична й захланна. Я близько стикалася з усіма сторонами людської природи, і не можу сказати, які ми насправді”.

“Чи ми коли-небудь з’ясуємо це разом? Якою б не була відповідь, ми, звісно, не дізнаємося її, якщо не розмовлятимемо”.

“У сповненому шуму світі легко не помітити мовчання про зґвалтування… Сподіваюся, усі голоси у цій книжці від Рамалли до Копенгагена, від Мумбаї до Порту Елізабет, допоможуть хоча б частково покінчити з цим мовчанням”.

Я думаю, що тут основним є те, що в даному випадку ми повинні все це з’ясувати і зрозуміти разом. ЇЇ місія як місія того, хто вижив полягала в тому, щоб опублікувати свої думки і працювати над тим, щоб поширити ці знання.

Запитання до другої частиини

Які міжнародні назви альфаадреноблокаторів, що рекомендуються як препарати першого ряду для лікування розладів сну?

Клонідин та Презозин. Їх зазвичай приписують при гіпертензії, але їх також можна використовувати і для цього.

А щодо небензодіазепінів, як Золпідем та Зопіклон, чи можна їх використовувати?

Так, їх також можно використовувати, декому вони допомагають. З мого досвіду – вони довше діють. Тому люди інколи відчувають сонливість після пробудження.

Якщо людина не є травмотерапевтом, психологом, кризовим терапевтом, психотерапевтом, чи може вона працювати з тими, хто зазнав сексуального насильства?

Так, звичайно можуть. Не всі спеціалісти проходили навчання з травмотерапії, але через підвищений попит на роботу з такими питаннями та через широку розповсюдженість зґвалтувань всі можуть працювати з цією темою.

Саме через це наше навчання є таким тривалим і воно триває навіть тоді, коли ми працюємо. Звичайно не всі проходять таке навчання, але якщо у вас, наприклад, буде змога взяти супервізію від травмотерапевта, це також було б дуже корисно.

Коли ви говорите про котерапевтів в роботі терапевтичних груп, це мають бути терапевти однієї статі, чи можуть бути чоловік та жінка?

Я думаю, що якщо у вас група жінок, вам потрібно, щоб хоча б один терапевт був жіночої статі. Не обов’язково, щоб це було дві жінки котерапевти. Деякі жінки лише говорячи з іншими жінками можуть відчути себе комфортно.

Для чоловіків ми мали інший досвід. Ми проводили чоловічі групи за участі двох чоловіків-терапевтів та з котерапевтами чоловіком і жінкою. Знову ж таки, деякі чоловіки будуть відчувати себе комфортно лише з чоловіками. Дехто буде віддавати перевагу ситуації, коли серед котерапевтів буде присутня жінка, особливо коли ґвалтівником був чоловік і вони бояться чоловіків.

Чи працюємо ми окремо з родичами постраждалого?

Це залежить від постраждалого від зґвалтування. Адже, в якомусь випадку вони будуть потребувати допомоги в тому, як їм в подальшому спілкуватись зі своїми дітьми або із своїм чоловіком про це.

Також у деяких випадках самі родичі будуть звертатися до вас і питати про те, що: “Так, це сталося, але як ми можемо далі про це говорити?” Тобто, випадки можуть бути доволі різними.

Якщо жертва сексуального насильства відчуває себе забрудненою і багато розмовляє про відчуття у тілі, які терапевтичні методи роботи ви використовуєте у вашому центрі?

Коли ми говоримо про відчуття забрудненості у постраждалих від зґвалтування, то зазвичай частина цього відчуття пов’язана із соромом. Це почуття пов’язане із тим, що це є доволі природна реакція на примус до участі в доволі бридких речах, бридких для самої людини, яка постраждала.

Таким чином людина починає уявляти, що і для інших людей вона також буде бридкою. Загалом, тут ми маємо працювати з сором. Інший момент, що трапляється так, що коли людина постраждала від зґвалтування, вона отримує захворювання, що передається статевим шляхом, тут дуже важливо також отримати медичне лікування.